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椎间盘突出症是由于椎间盘的外纤维环的撕裂导致髓核超出受损的外纤维环，刺激和压迫神经组织引起疼痛、感觉异常或四肢瘫痪的一种脊柱疾病。腰椎间盘突出症（LDH）是一种常见的骨科疾病，大多数腰突患者经保守治疗后病情好转，但一些患者仍然需要手术才能缓解疼痛和其他症状。
经皮小切口内镜下椎间盘切除术始于 20 世纪末，是一种微创手术，痛苦小，失血少，住院时间短，可以在局部麻醉下进行的手术。它的发展史及我国取得的技术成果如下：
1972 年，Kambin 提出在腰椎后外侧的神经根下方有一个三角形区域，是介入和外科的安全工作区域，称之为「Kambin 三角」。1991 年，Kambin 报道了经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术，取得了良好的疗效。1997 年美籍华人 AT Yeung 设计的集成多通道的广角视野脊柱内镜系（YESS）获得美国 FDA 批准，标志着脊柱内镜技术进入新的时代。AT Yeung 详细报道了经椎间孔入路内镜下髓核切除术的手术过程与要点，他使用的是激光技术来完成关节突成形和侧隐窝减压，然而这一技术要点没有引起人们的重视，导致很多学者误认为 YESS 技术不重视侧隐窝的减压，其原因可能是因为当时激光设备难以普及。2002 年 Hoogland 采用逐级钻孔器来完成关节突成形，使术者能直接通过扩大的椎间孔来取出突出的椎间盘组织，并减压侧隐窝，这一技术明显简化了这一手术的难度。时至今日，经皮内镜下腰椎间盘切除术（ PELD）已经发展得十分成熟，有希望成为治疗腰椎间盘突出症的「金标准」术式。
在周跃、李振宙、白一冰、张西峰、闫明、常峰、蒋毅、贺石生等一批学者的带领下，我国脊柱内镜技术也取得了丰硕的成果，提出了很多实用的技术（靶点技术、LESS 技术、简式技术、BEIS 技术、ULESS 技术）。
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尽管经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术发展得非常成熟，但目前这一术式还不是非常统一，不同的术者会采用不同的手术步骤、路径、旁开距离、头倾角度等，但最终的目的都是为了充分的神经减压和最小的组织损伤。
本文笔者采用手绘图的形式，介绍经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术的手术过程，另外介绍经椎间孔外内镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧腰椎间盘突出症的手术要点。
经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术
1. 手术体位：体位可以采用俯卧位和侧卧位，我们习惯于采用俯卧位来完成 PELD 手术。
2. 画线：先画出腰椎棘突的连线，再画出双侧髂嵴线，通过透视画出病变间盘的椎间隙线。通过合适的旁开距离和头倾角度画出切口线。旁开距离：L1-2、L2-3、L3-4 通常为 8-10 cm；L4-5 通常为 8-12 cm；L5-S1 通常为 8-11 cm，旁开距离会受患者胖瘦、突出髓核的位置等影响。头倾角度：L4-5 约为 20 度，L5-S1 约为 30 度，会受髂峭高低、突出髓核的移位方法等影随着近二十年来的微创脊柱外科的发展，我国微创脊柱外科已取得了令人瞩目的成就。微创手术技术已从早期的经皮穿刺髓核化学溶解和激光汽化术发展到脊柱的减压、融合和内固定技术。很多医院与医生积极开展脊柱内镜，经皮脊柱内镜（PELD）的开展代表着一个医院脊柱外科或骨科的发展状态和水平，但是由于PELD 技术陡峭的学习曲线和开展PELD技术医生的水平参差不齐，导致一些并发症的发生，针对这个问题，笔者提出正确认识椎间孔镜技术，尽可能在安全下开展新技术。
椎间孔镜，曾经称为侧路镜，也叫孔镜，经皮脊柱内镜或全脊柱内镜，内镜辅助下的椎间盘的切除称为经皮脊柱内镜椎间盘切除术（PELD，Percutaneous Endoscopic Lumbar Discetomy）或选择性内镜下椎间盘切除术（SED，Selective endoscopic discetomy以及经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术 ( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID )。
PELD的开展极大推动了微创脊柱外科的发展，微创理念不断的创新，手术技术不断进步，手术器械不断更新，并且手术适应症不断扩大，过去内镜的手术禁忌症称为现在的适应症，五年前在国内还公认椎管狭窄症是脊柱内镜的手术禁忌症，但是目前，越来越多的医生应用内镜开展了椎管狭窄症手术，取得了很好的临床效果。由于脊柱内镜不需要切除椎板与关节突，只是通过脊柱的骨间隙进入病灶部位，切除病变或脱垂游离的髓核组织，解除神经根的压迫，所以具有可以局麻手术、手术创伤小、手术时间短、出血量小、住院时间短，降低住院费用等优；并且很多临床研究表明，PELD技术可以获得与传统开放手术相同的治疗效果。
由于脊柱内镜技术学习过程中陡峭的学习曲线，镜下解剖与开放手术的不同，在开展早期往往容易出现很多并发症，甚至出现致命的并发症发生。PELD 手术最常见风险是术后椎间隙的感染、神经根的损伤，硬膜囊的撕裂、椎管内的出血，瘢痕粘连，另外，纤维环前方破导致肠道、血管损伤，如果对解剖和神经根变异重视或了解不足，即使按照标准操作，也容易造成神经根的损伤。
总之，椎间孔镜（脊柱内镜）手术是一个充满魅力的微创技术，具有光明的前景，但是在开展椎间孔镜的过程中还是要遵循微创脊柱外科的操作流程，循序渐进，减缓学习曲线，尽量减少并发症的发生。
