Ⅰ渗透压的定义

溶质的特性

　　当多种溶质加入到一种溶剂中之后，该液体就会与原液体发生多种变化。溶剂中存在一种或多种溶质时，将会改变该溶剂中各分子之间的相互作用，减少他们之间的运动空间。因此，从液体到固体（或液体到气体）的转换能力也将会改变。这些改变，我们把它统称为溶质的依数特性（colligativeproperties），它决定于溶液中所存在的溶质的总颗粒数。对于一种简单的化学物质诸如尿素来说，其效应是与溶液中尿素的总摩尔数相关：向对一种可以分解的化学复合物诸如氯化钠来说，钠和氯都将对这种依数特性起作用。因此，从理论来说，我们在氯化钠溶液中所得到的效应比在尿素中所得到的要大两倍（但是，如果分解不完全，其效应则应没有两倍那么大），而这些颗粒的实际质量对此则是毫无关联的。一个小分子与一个大分子所产生的效应可以是相同的。表１ 列出了溶液中存在溶质时的四种基本变化。其中任何一种特性的改变都可用来测量溶解于任何溶液中溶质的总摩尔浓度。 例如，应用冰点降低（freezing point depression）这一特性时，如果将冰点降低0.93℃，则可知溶液中有0.5摩尔的总溶质。

　　表1:依数特性

每公斤溶剂中每摩尔溶液浓度的改变

 

冰点降低	1.86℃
沸点升高	0.52℃
蒸汽压降低	0.3mmHg
渗透压升高	17,000 mmHg

渗透压

　　渗透压（osmotic pressure）是指以抵挡溶剂透过一种只允许溶剂通过而不允许溶质通过的半透膜的压力。当这种半透膜存在时，其自然趋势是溶剂透过该半透膜以达到在膜的两侧的溶质分子的平衡。为了阻止这种溶剂的运动则需要一种压力（见图1）。反过来，我们可以认为正是这种压力推动了溶剂透过半透膜。一个摩尔的溶质存在于一升溶剂中可产生一个渗透摩尔（osmole）。渗透浓度的测量通常是以容量渗透摩尔浓度（osmolarity）或重量渗透摩尔浓度（osmolality）表示。容量渗透摩尔浓度是指每升溶液中溶质的摩尔数。由于溶液的体积随加入的溶质的量、温度和压力的变化而变化，因此容量渗透摩尔浓度是难以测量的。重量渗透摩尔浓度是指每公斤溶剂中所存在的溶质微粒的毫摩尔数。由于在温度和压力不变的情况下溶剂的量是不变的，因此重量渗透摩尔浓度是很容易评估的，因而也就成为常用的术语。从技术上来讲，重量渗透摩尔浓度应由渗透后来衡量，但是，渗透压的测量并不那么容易。由于渗透压是与溶质的总摩尔浓度成正比，因此在渗透压与冰点降低或蒸汽压降低（vapor pressure depression）之间存在正相关的关系。所以，其它依数特性的测量通常是以重量渗透摩尔浓度来表示，尽管它在技术上是不够确切的。

　　图1.渗透压是由于在于一个半透膜两侧的颗粒浓度差而形成的，它允许水分子（而非颗粒性物质）通过，颗粒的大小与之是不相关的。在此例中，水分子从左向右的运动，当两侧的颗粒达到平衡时这种运动即停止。

依数特性与比重的关系

　　比重（specific gravity）和折射率（refractive index）是衡量一种与水比较的溶液中固体含量的指标，比重是指某溶液重量与水重量之比较，而折射率则是描述与水比较某溶液对光的折射能力。如果所有溶质的分子量和折射率都相似的话，那么这些衡量指标则与其渗透压或其它依数特性成正比。在正常尿液中，主要的溶质是浓度相对恒定的代谢产物尿素和肌酐，其比重与折射率及重量渗透摩尔浓度之间存在着密切的关系。如果存在大分子物质的话，这三者之间的关系将出现分歧现象。尿液中葡萄糖或蛋白质浓度的增加可使尿比重成正比例地增加。血液的比重和折射率与其蛋白质浓度密切相关。在许多实验室中，折射率通常是用来测量总蛋白的浓度以演绎蛋白质与电解质的关系模式，血清的这些测量参数对于溶质总摩尔浓度的改变是不敏感的，并与重量渗透摩尔浓度只显示些许的相关。

离子强度与依数特性的关系

　　一个较新的用于估计总溶质浓度的技术是尿液试纸条法，该试纸对尿液离子强度的改变发生反应。尿液中离子化的主要物质是电解质（钠和钾），而一些代谢产物如尿素和肌酐以及一些异常物质如葡萄糖及蛋白质是不带电荷的，因此，这些物质是不能用此法测得，在正常尿液中，重量渗透摩尔浓度和比重及离子强度之间的关系极为密切。但病理状态下，由于离子强度与总溶质浓度的改变不成正比例关系，因此，这些实验所提供的重量渗透摩尔浓度的一估计值通常是不准确的，此外，试纸条对于酸碱度的改变（与报告之比重成反比）和蛋白质浓度（与报告之比重成正比）的改变极为敏感。最后由于离子强度测量的误导而致使住院病人人数不必要的增加。

重量渗透摩尔浓度的直接测量法

　　由于从比重、折射率和离子强度估计的重量渗透摩尔浓度通常不准确，因此当需要知道确切的总溶质浓度时应该使用直接测量法来测量。因为沸点法和渗透压法耗时，且在技术上也相对困难，临床上通常是使用冰点降低法或蒸点降低法来直接测量重量渗透摩尔浓度，这两种实验设备在临床实验室中均可见到，两法可提供可靠的血清和尿液的重量渗透摩尔浓度的测量参数。但是如果样品中存在挥发性物质（如酒精或其他挥发性物质）的话，用蒸汽压力计则不能显示重量渗透摩尔浓度的改变。从下表可见，渗透压间隙对于那些怀疑酒精摄入过量的患者的筛查是极为有用的，但如果使用蒸汽计测量重量渗透摩尔浓度的话，则没有渗透压间隙这一指标。如果实验室需要做酒精筛选试验的话，冰点降低测量仪则可提供唯一的重量渗透摩尔浓度直接法测量参数。

　　表2．溶质浓度测量方法比较

方法	测量物质	优点	缺点
试纸条法	电解质	简单；可自动读数；可床边检测。	PH和蛋白异常时不准确；不能准确反应重病患者的真实浓度。
比重法	尿素氮、肌酐、电解质、其他小分子量溶质（如葡萄糖）、蛋白质、X- 光显影剂。	简单；不需昂贵设备，可床边检测。	存在蛋白质和小x-光显影剂时不准确（不可用于血清的检测），大分子物质（如葡萄糖）对结果有不成比例的影响
重量渗透摩尔浓度法	尿素氮、肌酐、电解质、其他小分子量溶质（如葡萄糖）。	与溶质的分子浓度成正比；最准确的测量总溶质，不受大分子溶质的影响。	最昂贵（设备的最初投资）；需要较高的技术经验，通常不可床边检测；对于挥发性物质（乙醇、丙酮）蒸汽法不敏感。

水与溶质的正常平衡

　　水的类型及其构成

　　人体是由大量水分子组成的。一个平均体重的个体大约50%-60%的体重实际上是由水组成（因为脂肪实际上是不含水份的，所以越胖的人所含水份就越少）。人体内水的出入由以下三方面构成（见表3）。

表3：体液的构成

体液类型　　%总体水份　　主要阳离子　　主要阴离子　　蛋白浓度

细胞内液　　50-65　　　　 K+Mg2+　　　　 PO43-　　　　很高 血管内液　　10-12　　　　 Na+,K+,Ca2+　　Cl-,HCO-　　高 组织间液　　25-40　　　　 Na+,K+,Ca2+　　Cl-,HCO-　　很低

　　图2：压力差控制了血管内和组织间体液的交换。在动脉端，高静水压迫使液体通过毛细血管半透膜，使循环的蛋白质浓缩，增加了胶体渗透压.当血液到达静脉端时,低静水压和高胶体渗透压将水吸回血管.静脉的静水压的升高或血浆蛋白的下降以及组织间隙中体液的增多被称为水肿。

体液间的交换

　　渗透压（osmotic pressure）是由细胞膜两侧的蛋白质和电解质数量之差所形成，是调节水分子在细胞和血管之间运动的最重要的因素。

　　静水压（hydrostatic pressure）从毛细管动脉端推动液体向外流动，导致血管内液体的流失、蛋白浓度的增高和组织间静水压的升高。因此在毛细管的静脉端，组织间隙的静水压较静脉压略高，由蛋白质产生的一种渗透效应叫胶体渗透压(colloid oncotic pressure)将水分子从细胞间隙吸回到血管内。如表2所示，低静水压和高毛细管胶体渗透压的结合对于控制血管内和组织间液体的平衡是十分重要的。

人体对血浆重量渗透摩尔浓度改变的生理反应

　　尽管人体可从水的摄入来获得水的平衡，人体每天都要失去大约2-3升的水分，其中大部分都是从尿液丢失。人体平均每天从汗液、粪便以及呼吸（对水的丢失不敏感）中丢失1升的水，因此人体必须通过水的摄入来弥补这些丢失，否则将会导致脱水。人体有一个非常复杂的调节系统，在大多数情况下，重量渗透摩尔浓度或血浆容积使水的丢失与摄入得以平衡。

渗透调节器

　　下丘脑（脑底部的一个调节中心）对于重量渗透摩尔浓度小于1%的增高可作出反应（其反应通常是升高血清钠），并激活以下两种保护性反应。

　　干渴感应器：对渗透压的增加升高作出反应，从而使人体水分的摄入增多，降低重量渗透摩尔浓度，使机体恢复正常状态。在相对次要方面，干渴感应器还可对血管内容积的减少作出反应。干渴的反应导致水的摄入是维持人体正常水电解质平衡的一个最为重要的因素。对于神经系统病变的患者、老年人、新生儿和那些无自饮水能力的人（包括婴儿）来说，通常对这一讯号不能作出反应，因此，他们容易发生脱水。

　　抗利尿素（ADH）下丘脑还产生一种激素叫抗利尿素，它对重量渗透摩尔浓度的升高作出反应，引起肾脏集合管对水的通透性增强，提高尿液重量渗透摩尔浓度并试图使血浆渗透度回复正常。

　　虽然ADH可减少水分从尿液丢失，但它每天最多只能使体内总水份的减少在1-1.5升左右。

　　表4：重量渗透摩尔浓度和容积调节

因素	激活	效应
干渴	升高重量渗透摩尔浓度1%；减少>5%的容量。	增加水分的摄入；降低重量渗透摩尔浓度。
抗利尿素（ADH）	增加>1%的重量渗透摩尔浓度；减少>5%的容量。	增加肾脏对水的重吸收；降低重量渗透摩尔浓度。
肾素/血管紧张素/醛固酮	减少容积；减少尿液中的电解质。	升高血压；升高血清钠离子（轻微）降低血清钾和氢离子；降低尿钠离子，升高尿钾和氢离子。
前房利钠素（ANH）	增加前房血容量。	增加尿钠，减少血容量；降低醛固酮。

容量调节器

　　虽然每天人体的水份是由渗透度来调节的，但如果机体需要保留正常的血浆容量时，机体可回避渗透感应器所发出的信号。容量调节器可对1%血浆渗透度的改变作出反应，但它相较之渗透度调节器来说就不够那么敏感，然而它们的效能却很大。

　　抗利尿剂（ADH）:虽然重量渗透摩尔浓度的改变通常控制ADH的产生，但当血容量下降大约5-10%时，下丘脑仍可增加ADH的分泌，当血容量下降大于10-15%而血浆重量渗透摩尔浓度下降时，下丘脑可产生大量的ADH。显然，保持血管适度的容量较维持正常的血浆重量渗透摩尔浓度更为重要。

　　肾素/血管紧张素/醛固酮: 当肾血流量减少或肾远曲小管钠量减少时，肾素则得以分泌。肾素催化血管紧张素Ⅰ的产生，间接引起血管紧张素Ⅱ（AGⅡ）的产生。后者是一种有效的血管紧张物质，它可增加肾脏的血流量。另外AGⅡ是最有效的醛固酮刺激物，醛固酮又可使肾脏远曲小管通过钠离子与钾离子及氢离子的交换而增强对钠的潴留。通过这一结合机理，肾素通过增加体内总钠量和动脉阻力来增加血流量。

　　前房利尿素（AND）:前房心肌收缩的增强刺激AND的产生。AND可导致肾脏血液向肾皮质的肾单位分流，最大限度地减少钠的重吸收。此外，AND抑制肾上腺分泌肾上腺素。这两种效应可减少血浆容量和机体总钠量。

肾脏对水和溶质浓度的调节

　由于许多激素的调节靶器官主要是肾脏，因此肾脏功能的正常是维持正常水和电解质平衡的基本保证。由于肾脏分泌的第一步是肾小球的滤过，而且它是一种非选择性的滤过，因此那些对机体有害的物质被排泄入尿液。一个正常人每天大约排泄180升的水和25,000mmol的钠入尿液。肾小管的功能是调节水和电解质的排泄以维持正常的血容量。对于一个正常的肾脏来说，大多数钠、氯和水的重吸收是由渗透压梯度所致的渗透现象来完成的，这就需要一个无疾病的肾脏来改变由肾脏中心部位所发现的高重量渗透摩尔浓度，尿液电解质和水的调节最终是通过醛固酮和抗利尿素的协同作用来完成的。当醛固酮缺乏时，滤过到尿液中的大约3-5%的钠将会流失，而ADH缺乏可使10%的水流失。图3展示了这一现象。

　　图3：肾小管分为多个段落以控制水和溶质状态。最初由远曲小管(a)吸收大部分溶质，约2/3的钠，以及水和氯被重吸收。在亨利择　（b）段，水被进一步吸收，钠浓度的升高致重量渗透摩尔浓度升高达1200mosm/kg。在下一个阶段（C），钠和氯被重吸收，出现几乎不含钾的重量渗透摩尔浓度相对较低的尿液。近曲小管（d）在醛固酮的作用下对钠进行重吸收，与此交换钾或氢离子。集合管（e）在ADH的作用下重吸收水，使尿液浓缩。

尿液溶质浓度的“正常”值

　　每当实验室被要求提供尿液溶质浓度和重量渗透摩尔浓度的“正常”值（“normal”values）时，肾功能最好是用“恰当”（appropriate）这个词来理解。例如，对于一个脱水病人来说，如果发现其尿液极度稀释，且尿液重量渗透摩尔浓度为50的时候，则应被视为是不恰当的（inappropriate），尽管这种情况可在正常人中见到。同样，如果这个病人的尿液钠浓度是100mmol/L，也应该被认为是不恰当的。在我们自己的实验室，我们是不提供尿液的重量渗透摩尔浓度和电解质浓度的正常参考值的。

浓缩和稀释

　　肾脏可通过肾小管的功能来排泄浓度不同的尿液。在脱水情况下，ADH刺激水的最大储存，从而使尿液的重量渗透摩尔浓度达到1200mosm/kg之高。水的摄入过多时，最大稀释可产生重量渗透摩尔浓度小至50mosm/kg。这些数值可在儿童中以及随着年龄的增长而改变；年龄大于65岁的人最大浓缩度则不能达到700mosm/kg，而最多稀释度通常不小于100-150mosm/kg。

尿液电解质

　　在正常人中,尿液电解质的排泄与盐的摄入有关。一个正常个体的总尿钠排泄量是钠摄入的一个很好的指标，该指标一直被用作监测高血压患者钠摄入的工具。但是,当血浆容量改变时,激素会刺激机肾脏来改变钠的排泄,以达到重新平衡的状态。在一个血容量下降的病人中，典型表现是当尿钠浓度小于10mmol/L时，醛固酮可作用于肾小管，使已被肾小球滤过的尿钠的丢失减少到小于0.5%。而当血容量过大时，尿钠的排泄会明显增加，可达已滤过尿钠的5%或更大，便尿钠浓度大于血钠浓度的2倍或更大。

Ⅲ.溶质状态的测试

渗透间隙

　　渗透间隙(Osmotic Gap)是一个理论概念（与阴离子间隙相似），最初用来作为检查渗透重量摩尔浓度仪器的准确度的一个指标。渗透间隙是指实际重量渗透摩尔浓度与测量重量渗透摩尔浓度之差，它是从存在于血清中的所有主要溶质的摩尔浓度中计算出来的。常用的两个用来计算范量渗透摩尔浓度的公式如下：

公式1

　　　　　　　　　　　【葡萄糖】　【尿素氮】　【乙醇】
　　 1.86　 x　 Na+　 +　 18　　+　　2.8　　+　 3.8

---

　　　　　　　　　　　　　　　　　0. 93

公式2

　　　2　 x　 Na+　 +　 【葡萄糖】　 +　 【尿素氮】　 +　 【乙醇】
　　　　　　　　　　　　　18　　　　　　　　2.8　　　　　　3.8

血清实际只有约93%是水，其余为悬浮于水中的脂肪和蛋白，渗透活性物质则溶解于水中而并非于血浆中。由于93%血清是水，所以全部结果除以0.93，1.86 x Na+则变成2 x Na+，换算系数将葡萄糖和尿素氮由mg/dl换成mmol/L。虽然乙醇换算系数的期望值是4.6，但乙醇的作用不仅仅是溶质，而且是溶剂，换算系数3.8实际上是从观察乙醇在溶液中的效应而决定的。渗透间隙可大到10，这种差异是出于其他一些渗透活性物质的存在而未能被考虑入以上两个公式所致。

　　　　渗透间隙提示有一种以毫摩尔量的小分子化合物存在。为了实际应用的目的，可认为引起渗透间隙的物质只有酒精（甲醇、异丙醇、乙烯和丙烯乙二醇）、丙酮、乙酰水杨酸和三聚乙醛。乙醇如果在实验室内不能测得，而又未被考虑入以上两个公式的话，也可产生渗透间隙。只有非离子物质会对渗透间隙产生影响，例如，酸分解并与一个碱基结合，直接替代HCO3；由于我们已将阴离子乘以NA+并乘以2，从而导致“未测定”的阴离子的升高，因此不会产生渗透间隙。有无渗透间隙的存在会影响过去那些用来测量重量渗透摩尔浓度的方法。由于大多数能引起渗透间隙的物质是挥发性的（阿司匹林除外），用来测量蒸点降低的渗透压计是检测不到这些物质的存在的。幸运的是，我们国家大多数医院的实验室所采用的是冰点降低法，它可准确地测量到这些物质的存在。

自由水清除率

　　自由水清除率（free water clearance）是一个理论上的概念，它是指提高肾脏的排泄能力以达到排泄或多或少的水，而非肾脏本身需要处理由肾小球滤过的渗透的量。它反映了肾小管因病人血容量的改变而进行浓缩和稀释的调节能力。自由水清除率是计算总水清除率（尿液容量）和所需水清除率（渗透清除率）之差，由下面的公式来定义：

　　　C水 = C尿 — C渗透 = V — U渗透 x V = V x (1 — U渗透)
　　　　　　　　　　 　　　　　　---------　　　　 --------
　　　　　　　　　　　　　　　　　P渗透　　　　　　　P渗透

　　如果肾脏没有水的净重吸收，但排泄与血液重量渗透摩尔浓度相同的尿液的话，那么自由水清除率为零。在血容量减少的情况下，正常的响应是提高抗利尿素的分泌，从而导致排泄一种与血液相比水份含量少的浓缩性尿液，因此自由水清除率为负值。同样，水的过多摄入抑制了ADH的分泌，导致了稀释尿液的排泄，此时自由水清除率为正值。如果所有调节系统和肾脏的工作正常的话，尿液溶质浓度就会适合于身体液体的状况。

　　重量渗透摩尔浓度的测定步骤既简单，也相对经济。我们通常遇到的问题是关于它在临床中的用途有哪些。下面我们将对它的应用作一详细的介ā绍，并在后面的章节里用病例讨论的形式对其进行介绍。重量渗透摩尔浓度的测定步骤既简单，也相对经济。我们通常遇到的问题是关于它在临床中的用途有哪些。下面我们将对它的应用作一详细的介ā绍，并在后面的章节里用病例讨论的形式对其进行介绍。

血清重量渗透摩尔浓度在临床中的应用

摄入性中毒的筛选（渗透间隙=溶质的摩尔浓度）
·酒精（甲醇、异丙醇）
·甘油（乙烯、丙二醇）

渗透活性物质浓度的监测
·甘露醇
·低血钠的评估
·假性血钠降低的排除
·其他渗透性物质的存在（甘氨酸、葡萄糖）

摄入性中毒的筛选

　　也许重量渗透摩尔浓度最有用的一点是用于对被怀疑摄入有毒物质病人的评估。如果毒素是以毫摩尔浓度存在的话，那么重量渗透摩尔浓度（用冰点降低法检测所有的不带电荷的毒素或用蒸汽压力计检测非挥发性毒素）就会升高。作为实测和计算的重量渗透摩尔浓度之差的渗透间隙计算值（见公式1和2）可提供任何额外存ā在的物质的摩尔浓度估计值。在这些毒素当中，能够由重量渗透摩尔浓度得到的有酒精如甲醇、乙醇、丙乙醇、乙烯、丙二醇甘油、水杨酸（阿司匹林及相关物质）和三聚乙酰。如果这些物质可由定量方法定量的话，那么就可通过渗透间隙乘以因数（分子量/10）的方法计算出mg/dL浓度。

渗透活性物质浓度的监测

　　在治疗脑水肿病人时，通常用渗透活性物质如甘露醇来将细胞内的水份吸出以减轻水肿。因为没有一个简易的方法来了解甘露醇的浓度，有人建议用渗透间隙来估计甘露醇的浓度，其治疗的目的是使渗透间隙维持在10mosm/kg。这里则显示出选择一个具有良好精度的方法来测量重量渗透摩尔浓度和电解质是非常必要的。如果渗透间隙达到50mosm/kg的话，就有可能损害肾脏。

低钠血症的评估

　　因为钠（与其阴离子一起）是参与形成血清重量渗透摩尔浓度的主要物质，大多数低钠血症的病人其重量渗透摩尔浓度也下降。有时低钠与低钠血症并不相关，这种情况通常见于那些血清葡萄糖升高的病人，因为葡萄糖可使水分离开细胞内液以稀释血清电解质。糖尿病人的重量渗透摩尔浓度常常升高，但有时也会在正常范围内。大概的估计是，每升高100 mg/dL的葡萄糖，钠浓度则降低1.6—2.0 mmol/L。因为对于葡萄糖来说这样可使重量渗透摩尔浓度升高5.6 mosm/kg，而对于钠来说，则使重量渗透摩尔浓度降低3.2—4.0mosm/kg，那么允许的变化范围是每升高100mmol/L的钠，重量渗透摩尔浓度将升高1.5—2.5mosm/kg。大于这一范围的升高则提示水丢失过大是由于存在高钠或其他渗透活性物质所致，低于这一范围则提示钠的丢失过多。

　　虽然血清重量渗透摩尔浓度正常，其他渗透活性物质如甘露醇（上面提到过）和甘氨酸可导致同样的现象。甘氨酸是泌尿专家在通过尿道进行前列腺切除术（TURP）时为清晰视野而使用的一种灌注液中的成分，由于是在加压下进行灌注的，因此如果医生切到静脉窦时（静窦在前列腺极为丰富），甘氨酸就有可能被吸入到血液循环中。在大约5—10%的案例中，大量的灌注液被吸入使血清钠被稀释，尽管这种液体对病人无害，但液体及甘氨酸的增加可引起其他方面的问题。这种液体吸入的量和甘氨酸的代谢速度可通过渗透间隙来估计。

　　最后，由于大多数方法是测量血浆中的钠而不是水中的钠（通常由渗透感应器调节），对于血浆水含量减少的病人来说，血清钠的测定结果往往会出现假性降低的现象。如果是使用稀释标本法的火焰光度计或离子选择电极的方法测量血清钠的话（大多数仪器不需要稀释样品），这一现象就会在总蛋白或血脂明显升高的病人中发生。由于重量渗透摩尔浓度是与水中的溶质浓度相关的，对于这种病人重量渗透摩尔浓度也可是正常。

尿液重量渗透摩尔浓度

　　由于重量渗透摩尔浓度是测量总溶质浓度最为准确的方法，因此它可提供关于肾脏浓缩功能的最好估计指标，它是评价肾脏功能改变所必须的。尿液重量渗透摩尔浓度是测量总的尿液溶质，尿液溶质主要是一些代谢废物，如肌酐尿素（在正常尿液中大约占总溶质的80%）。在肾病患者中，电解质所占的尿液总溶质比例增高。而对于一些血液中含有过高的其他物质（如葡萄糖、乙醇）的人来说，其尿液中的这些物质的含量可超过总溶质的30%。由于这一原因，尿液重量渗透摩尔浓度通常应与尿电解质和尿肌酐一并考虑。

尿液重量渗透摩尔浓度的应用

尿量增多的评估

·原发性剧渴症（低血、低尿重量渗透摩尔浓度）
·尿崩症（高血、低尿重量渗透摩尔浓度）
·糖尿病（高血、高尿重量渗透摩尔浓度）

尿量减少的评估

·脱水（高尿重量渗透摩尔浓度，自由水清除率为负值）
·急性肾小管损伤（自由水清除率为零）

肾脏酸化缺损评估

·尿液渗透间隙=NH4+排泄

尿量增多

　　在大多数病人中，尿量的增多是由三种导致多尿原因的之一种所引起。最常见的是因为水的摄入过多所致，成为剧渴症（polydipsia）这是一种由于心理障碍所产生的嗜水感（心因性剧渴症），或因口干或为抑制呃逆而引起 大量摄水（原发性剧渴症）。在这两种类型的剧渴症里，尿液重量渗透摩尔浓度处于最大限度的稀释能力中，其典型表现是低于100mosmo/kg。

　　水的摄入过多也可因ADH缺乏所引起（中枢性尿崩症）或肾脏对ADH的反应无力所致（肾性尿崩症，通常由药物如锂所导致）。在这两种形式下，尿液的重量渗透摩尔浓度可极度降低，但是，尿崩症病人的血清重量渗透摩尔浓度则轻度升高，而在剧渴症病人血清重量渗透摩尔浓度却是下降的。传统教学中会描述使用一种被称为“禁水”试验来评估这类病人，从理论上来说，正常人会以尿液重量渗透摩尔浓度大于300mosmo/kg来对此作出反应，然而尿崩症的病人对此则无反应。区分中枢性和肾性尿崩症是摄入ADH后观察到后者尿液重量渗透摩尔浓度升高。实际上，长时间的尿量增多会损害肾脏对ADH的最大反应能力，结果是，在两种类型的多尿症中，其观察结果常常是非常近似的。在纠正了多尿症后（如必要时使用ADH）再重复这一试验，结果就较易演绎。

　　在糖尿病患者中，尿液中的葡萄糖的增多引起水的丢失，这种病人表现为典型的尿液和血清的重量渗透摩尔浓度升高。

尿量减少

　　尿量的减少可以是由于肾脏本身的问题或者身体在试图保留水和电解质所致。在大多数情况下，因肾脏疾病引起的急性尿量减少是由于急性肾小管的损伤所致（急性肾小管坏死，即ATN，药物、毒素或血流量减少所致的肾小管细胞坏死；或组织间肾小球炎；药物引起的炎症）。

　　当肾小管损伤时，尿液的重量渗透摩尔浓度接近于血浆的浓度（约290mosmo/kg），自由水清除率接近零。然而，许多医学和临床病理学教科书都讨论了尿液电解质和尿钠排泄分量的检测，在ATN病人中，自由水清除率较钠检测平均要早一天发现异常。实际上，钠排泄通常在ATN发作后2-3天内维持在低水平。

　　如果尿量减少是因肾脏血流量减少所致，身体则会试图保留水和钠以减少血流量的进一步减少。在这种情形下，尿液的重量渗透摩尔浓度将会极度增高（而实际上钠的排泄通常在ATN发作后2-3天内维持在低水平）。尿液重量渗透摩尔浓度和电解质的升高有助于怀疑有ADH异常分泌的病人的评估，这种病人有高尿液重量渗透摩尔浓度的倾向，而且在禁水过程中渗透摩尔浓度不会正常的升高，在摄水后又不会下降。这种动态试验观察对于临床是诊断非常必要的。

尿液酸化的评估

　　正常情况下，由肾脏排泄的主要酸性物质是NH4+。在一些肾脏疾病中，肾脏不能最大程度地排酸或重吸收碳酸氢根；这类肾功能不全统称为肾小管酸中毒（renal tubular acidosis）。这种病人对氨离子的排泄减少。由于不容易直接测量氨，所以有人提出了一些间接的测量法。其中最为准确的一种方法是尿渗透间隙的计算，尿液渗透间隙由以下公式表达：

　　重量渗透摩尔浓度实例　— 【2 x　（Na+　+　K+）　+　尿素　+　葡萄糖 】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　———　　———
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2.8　　　　18

粪便重量渗透摩尔浓度：

　　粪便重量渗透摩尔浓度的检测有时对于腹泻病人的评估是非常有用的。在正常粪便中，大多数小分子物质被重吸收了（电解质除外），所以粪便中的大多数渗透活性物质来源于电解质。粪便的渗透间隙是指测量的重量渗透摩尔浓度与计算的重量渗透摩尔浓度（其定义是粪便中的Na与K离子之和乘以2）之差，或者更准确的说，是血清重量渗透摩尔浓度。

从渗透型腹泻中分离分泌物

渗透型腹泻

·存在未被吸收的溶质
·滥用通便剂、吸收不良

分泌型腹泻

·毒素对肠粘膜的损害（炎症、感染、药物）

　　大多数的腹泻是因感染或细菌毒素所引起，可在短时间内恢复正常。粪便重量渗透摩尔浓度对于这类病人作用不大。如果腹泻持续时间大于1周而粪便培养是阴性的话，腹泻的原因就比较难确定。胃肠专家将腹泻描述成两种类型：渗透型腹泻和分泌型腹泻。在渗透型腹泻中，一些未被吸收的物质存在于粪便中，阻止了水的正常吸收（如通便剂的工作原理）。在这类病人中，典型的表现是重量渗透摩尔浓度大于50mosm/kg。渗透型腹泻可见于通便剂使用过量的病人当中，也可见于营养性吸收不良的病人。

　　如果有内源性肠粘膜损伤，引起水和电解质的吸收障碍，那么就会发生分泌型腹泻，这常见于那些机肠道机械性疾病，如炎症、肿瘤和血流量的减少。

　　在测量粪便重量渗透摩尔浓度时的一个重要考虑因素是细菌在代谢过程中会产生渗透活性物质，因此粪便重量渗透摩尔浓度的测量必须在样品收集后30分钟内完成，或者在分析前将样品存放在冰箱中。

病例1——可能性的摄入性中毒

　　男性白人，43岁，有抑郁病史，家人在睡房发现其大量酗酒，最后家人将其送到急诊室就医。就诊时神志不清，在后来数小时里一直处于昏迷状态。急诊化验结果显示葡萄糖115mg/dL，BUN 9mg/dL，Na 145mmol/L，K 4.2mmol/L，Cl 112mmol/L，CO2 7mmol/L，血清重量渗透摩尔浓度383mosm/kg，血乙醇阴性。动脉血气分析结果：pH7.12，pCO2 34mmHg。尿液毒理分析实验结果显示血清挥发性物质阴性。计算了其血清重量渗透摩尔浓度和渗透间隙。在血清挥发性物质阴性、血乙醇阴性和尿毒理检查阴性的情况下。血清重量渗透摩尔浓度有何临床意义？

讨论

　　最初的实验结果提示存在着阴离子间隙26mmol/L，以及渗透间隙大于80，后者并非由乙醇所引起。这相对局限了对该病历的鉴别诊断，由中毒而引起的昏迷的临床表现更进一步局限了临床的鉴别诊断，提示摄入酒精或乙二醇的可能性。用太空尖端气相色谱进行的血液挥发性物质的筛选精确地测量了以下物质，酮体和酒精，但却不能检测到挥发极小的乙二醇。同样，毒理实验室筛选分析的是可用非极化性溶剂抽提的物质，但一些高度极化性物质，如酒精，乙二醇和鸦片葡糖酸却不能测到。实验室最重要的一点是要提供有关所有怀疑的毒素的信息，虽然尽管使用了尖端色谱仪和气相质谱仪对血液和尿液进行所谓的“筛选”试验，但还是使某些物质诸如重金属和乙二醇漏检。在此病例中，立即检测重量渗透摩尔浓度引起怀疑该病人是乙烯、丙二醇甘油或甲醇中毒，尽管在此之前挥发性物质的化验报告或毒理筛选试验报告已经发出。

　　大多数实验室都有的一些辅助试验能帮助缩小鉴别诊断的范围。丙二醇甘油的毒性最常发生的是住院病人的肾功能不全，因为此物质是作为许多药物的溶剂来使用，正常情况下是由肾脏排泄。个别案例可见于食物中毒或一些不明来源的中毒。丙二醇甘油的主要代谢产物是乳酸，后者在中毒病例中可见明显升高。乙烯甘油存在于防冻剂中，中毒通常是因蓄意造成，但是，有时它可污染禁用的“月光”白酒。它可代谢生成乙醛酸和草酸，可进行尿液草酸钙结晶的检查，如果发现草酸钙单水结晶中度升高，这种椭圆型的结晶可与比较典型的“信封”型草酸钙二水结晶鉴别开，是乙烯甘油中毒的较典型的特征。收集了做乙烯甘油分析的样品后，病人开始了乙醇点滴，补充碳酸，并进行透析（这类中毒的标准疗法）。大约4小时后，病人恢复意识，并确认在入院前，因其家属收走所有的酒而会摄入prostone防冻剂以试图灌醉自己。大约3小时后，乙烯甘油的化验结果出来了，浓度为500mg/dL，远远超出致死水平。病人继续透析12小时，直至其渗透间隙下降到零为止。

　　这个病例中，重量渗透摩尔浓度帮助了诊断，并提供了一个治疗方案。立即的怀疑诊断使得病人获得恰当的治疗，恢复迅速，且未发生肾、肺或心脏的损害。病人三天后出院。由于渗透摩尔浓度结果能够即时提供，因此它对于那些摄入致死毒物者是一项最快及最佳的筛选试验。

病例2——低血钠的评估

　　急诊化验室的负责人注意到手术室的一个病人的化验结果与头天晚上的化验结果有比较大的变化（见下表），重新抽血化验，其结果与第二次结果（即刚才的结果）相同，而两天前的抽血化验结果则与第一次（即头天晚上）标本结果相同，两次均估计和计算了重量渗透浓度和渗透间隙。从以上情况发现了什么？

讨论

　　在此病例中，有几个方面需要考虑，第二次结果与第一次结果比较，钠、氯和阴离子间隙（第一次是15，第二次是3）结果相差很大，而这些结果在正常人当中天与天之间的变化是很小的。第二次的渗透间隙非常大为42，而第一次渗透间隙正常为零。相对正常的重量渗透摩尔浓度和低血钠提示样本中有可能存在颗粒物质（如蛋白质、脂肪）的升高。样本无脂浊现象，并且其术前血清总蛋白和白蛋白均正常。由于病人没有摄入过量的蛋白，因此可以排除蛋白增高的可能性。另外，重量渗透摩尔浓度的轻微下降提示血液中总溶质的改变，而这种改变不会因蛋白质或脂肪所致。第二种可能是前后两份标本来自不同的个体，但是，同一病人的术前两次结果与本次结果相同，且第二次来自手术室的样本的钠是109。第三种可能，也是最大的可能是，病人摄入了低渗药物溶液，该溶液是渗透活性（轻微地稀释了钠和降低了渗透摩尔浓度）和含有未测之阳离子（降低阴离子间隙）。虽然有好几种药物如甘露醇是渗透活性的，但只有少许几种是带正电荷的。最大可能引起这种情况的是氨基酸甘氨酸。

　　渗透摩尔浓度相对较高的甘氨酸溶液（200至220之间）通常是进行膀胱、前列腺或子宫组织切除术中用来作为一种灌注液使用的。这一程序是在视野下用电子烙器进行，用灌注液冲洗表面以便能分辨异常组织，防止损坏正常组织。由于灌注液必须在压力下灌注入器官，因此可能通过开放的血管被吸入。水是不能用作这一用途的，因为水的吸入可严重降低渗透摩尔浓度并引起溶血。电解质溶液如生理盐水因可导电也不能用作这一用途。由于这些原因，甘氨酸溶液被用来作灌注用途了。

　　因为子宫内膜的切除常与小量的甘氨酸的吸入有关，因此，在前列腺切除术（TURF）过程中有可能因甘氨酸的吸入引起严重的低血钠症。在切除前列腺时，可向上进行60升的灌注。如果外科医生意外地切到静脉窦（前列腺中的大血管）的话，大量的灌注液有可能被吸收。由于该病人的渗透摩尔浓度正常，虽然有低血钠症，但这不会引起太大的麻烦。大量的液体可导致肺水肿和损害心功能。甘氨酸本身或氨的产生可改变脑的功能，且在大量吸入甘氨酸的情况下病人可发生昏迷。血钠的下降提示了灌注液吸入量的多少。

　　5—10%的TURF的病人因吸入灌注液而使血清钠降低到125以下。渗透间隙可提示甘氨酸的存在，这一参数还可在术后用来观察甘氨酸的清除情况。

病例3——低血钠的评估

　　男性，32岁，曾有过便血一次，有酗酒史，上一年曾在车祸中头部受伤。化验结果显示血清钠115mmol/L。进一步询问病人主诉经常感觉“干渴”，且每天需饮水数杯以解渴。问：低钠的原因是什么？其中一位医生提出：该患者是否患有尿崩症或ADH分泌不足？以下结果是否有助于这些疾病的诊断？

讨论

　　在本病例中，病人有明显的低血钠症和低血氯症，并伴有尿素氮的严重下降和低重量渗透摩尔浓度。这些结果提示病人存在潴留，这可能是由于抗利尿素的分泌过度或摄入过多的水而引起。尿崩症可导致低尿重量渗透摩尔浓度和高尿量，并可致病人慢性干渴。但是，干渴又可由渗透摩尔浓度的升高所引发，但病人的渗透摩尔浓度却很低。血清的稀释和尿表现为最大程度的稀释确定了水中毒的诊断。该病人采用了禁水疗法，24小时过后，血清钠回升到133，尿液重量渗透摩尔浓度升到223，病人给予出院。原发性干渴症，如本例病人的情况，是一种相对常见的疾病。我们每年可遇到5-10例这类病人。在我本人的经验中，这类干渴症多于常见报道的那种心因性引起的摄水过量的情况。大多数病人对禁水疗法有反应，但是，这当中的一些病人曾因同样情况多次入院，提示这些病人也可能存在心因性干渴症引起的摄水过量。

病例 4----低血钠的评估

　　一天晚上，检验科负责人发现一病人的血清钠降到超出与前一周的结果比较的允许范围。于是用Beckman CX7对该标本重新分析，并同时在Ektachem分析仪上进行检查，除钠结果外，其他结果均相同。再次用两台仪器重新分析该标本，结果如前。再分析多个其他病人的样本，没有发现两台分析仪的结果有差异。测量的血清重量渗透摩尔浓度是302。用以上两台仪器的结果所得的渗透间隙是什么？导致出现这种结果的原因是什么？该病人的血清钠有无异常？

　　如病例2一样，该病人的本次结果与前一次相比有很大差异。但是，在这种情况下，不同仪器的同一分析结果存在着差异。在以CX-7上，钠是用离子选择电极（ISE）稀释法分析的。而在Ektachem上使用的是ISE的直接测定法，标本未作稀释。前者所得的渗透摩尔浓度为24，而后者为2。由于后者的钠较前者高，所以本例情况的可能解释是，病人的血清中存在着溶质的升高。因为标本没有脂浊 ，所以最大的可能是由于蛋白质的升高所致。最终病人发现是患有多发性骨髓瘤，其总蛋白为13.8g/dl。

　　因为血清脂浊是引起这一现象的最常见原因，许多实验室如果是使用ISE稀释法或火焰光度法作电解质分析的话，在分析前都通常预先清除脂浊。因为血清只含有86%的水，所以该病人的“血清”钠实际上是降低的。由于人体是对水中的钠进行调节，因此该患者没有钠代谢的异常。

病例 5----低血钠的评估

　　一个74岁男性患者在二月份曾在一次心肌梗塞，住院一个月后出现气短，发现患了肺炎，且对治疗不敏感，引起怀疑还有其他的原因存在。该病人进食很少，并一直靠静脉点滴维持到三月份后插入营养管。此时发现病人有低钠血症，尽管通过管道加大盐的注入量，但其血清钠依然不见升高。为什么该病人的尿液和血清的重量渗透摩尔浓度有如此表现？这种情况的可能病因是什么？

讨论

　　病人血清重量渗透摩尔浓度低提示存在真正的钠异常。其尿液渗透摩尔浓度表示标本与血清相比严重浓缩，提示存在ADH的作用。

　　对于ADH分泌增加的病人，第一步要了解这种分泌是否正常。因为ADH分泌增加的主要调节因素是血浆渗透压的升高，而渗透压低的患者只有通过降低血管内容量来增加这一激素的分泌。当病人怀疑为血容量下降时，临床医生通常是通过发现有无低血压来寻找异常的依据。但是，直至血容量下降到总容量的5-15时，才会表现出低血压的症状。由于在脱水的情况下，尿素氮是随尿中的水分被重吸收的，所以尿素氮和肌酐的比值随血容量的下降而升高（导致一种选择性地降低尿素氮消除率和改变正常的BUN/Cr比值）。

　　从住院之日起，该病人的血清尿素氨和肌酐逐渐下降，并伴有低BUN/Cr比值。这种模式常见于摄水过量的病人，见病例3中的讨论。低血钠症、低尿素氮、低肌酐和低BUN/Cr比值是在无适当的刺激下出现ADH分泌过量的依据，因此可诊断为抗利尿素分泌异常综合症（SIADH）。

　　对于该患者来说有两种可能性的致病原因：肺炎以及前次的心梗。增大盐的摄入量对于SIADH病人的治疗是无效的，因为增加血管血容量可刺激ADH的分泌，进一步增加了尿钠的流失。对于轻微的SIADH，禁水疗法可有效的控制低钠血症。对于较为严重的患者，如该病例患者，或者如果综合症是由于恶性肿瘤所引起的话，有必要使用药物来抗衡ADH对肾脏的作用。当病人对禁水疗法没有反应时，最广泛使用的药物是抗生素和去甲金霉素。

病例6----多尿的评估

　　54岁男性，因躁忧性精神病而收住入精神病科。该患者最近接受了碳酸锂治疗。其主诉常常干渴，每日尿量超过8升。内分泌专家被邀会诊以排除肾性尿崩朋症，医生要求化验室协助化验结果的演绎。问尿量增多的原因是什么？哪一次有低尿渗透摩尔浓度？引起此种情况的最大可能是什么？

　　本例的实验结果与病例3非常相似，事实上，这是另一种水中毒的例子，本例是由于心理原因引起的摄水过量。

　　在该病例中，最初的判断是基于尿液的排泄量而非血清钠的基础上。尿排泄量的增多通常是由于以下两种原因之一所引起的：水中毒或尿崩症。在这两种疾病中，出于ADH分泌或反应下降而使尿液的渗透摩尔浓度降低。在水中毒中（如本例患者），干渴是一种反应异常的表现，因为其血容量是正常的。在尿崩症中，ADH或缺乏（中枢性尿崩症）或无效（肾性尿崩症）。锂可引起肾性尿崩症，本例中精神病医先怀疑的正是这点。

　　对于本病例的患者，简单的禁水疗法可纠正低血钠症和减少尿排泄量。但是在许多病案中，并不是那么容易作出诊断。过多的大量摄水通过肾脏能使尿液浓度降低。如果这种情况发生的话，禁水也许不能立即减少尿排泄量，病人则可出现脱水。在这种情形下，通常会诊断为尿崩症，而病人则肯定需要接受ADH的治疗。因此在禁水一段时间后通常有必要重复化验，特别是对那些最初为低血清钠的病人（如本例病人），必要时采用ADH治疗。

病例7----多尿的评估

36岁男性，有酗酒史，为诊断是否癫痫而收住入院，并于入院的当天晚上摔倒，碰伤头部。在缝合伤口时，病人逐渐变得反应迟缓，最后进入昏迷状态。病人被送往手术室治疗，但在手术后，当以下化验结果出来时，病人仍未苏醒。病人术后平均尿量为每小时800毫升。问该尿液的重量渗透摩尔浓度的临床意义是什么？可能的诊断是什么？假设你的诊断正确的话，你会如何应用重量渗透摩尔浓度来监测病人的治疗？

讨论

正如病例6中讨论到的一样，尿量增大并伴尿液重量渗透摩尔浓度的下降是由两种原因之一所致。在本例中，因为病人是处于昏迷状态，我们可以从可能性中排除由心因性的多尿症，那么病人在手术中被注入过多的补液成为一种可能的因素，但这并不能解释血清钠和渗透摩尔浓度的升高。此病例的这种结果引致尿崩症的诊断

头部受伤史是一个典型的例子，大约有30%的病案在脑部受伤后出现尿崩症。立即给病人予ADH治疗，通常（每2小时）尿液渗透摩尔浓度的测量用来决定最初的用药计量并以此检测病人的治疗情况，其目的是要保持尿液渗透摩尔浓度在300以上（只要病人接受点滴），并保持尿量少于60毫升/小时。当因外伤引起的尿崩症得到控制时，该病人一直接受此种治疗直至受伤后一个月死亡。

在诊断不如上面这个病人这么明显的话，通常需作禁水实验，这是非常危险的，需要非常小心的监测病人以防发生脱水，应每小时进行一次尿液的重量渗透摩尔浓度试验，且该试验须坚持到尿液的重量渗透摩尔浓度超过500，或病人脱水量超过其总体重的3%而尿液重量渗透摩尔浓度没有明显的提高时为止。一些病人被识别为“部分尿崩症”，他们的尿液重量渗透摩尔浓度上升到500，但没达到最大浓度，但正如前面所谈到的，由于最大浓缩能力可受到年龄和其他肾脏疾病的影响，因此这种情况是较难诊断的。如果由于因为尿液的重量渗透摩尔浓度不能回升而影响试验的完成的话，可给予ADH看肾脏是否有反应。但是，如病例6中提到的，如果病程较长的话，对ADH的反应的演绎是比较困难的。

病例8----少尿的评估

35岁男性，有酗酒史，因胃口不佳及腹泻入院，被诊断患有肝硬化。因血培养阳性而用万古霉素进行治疗。用药4天后，病人出现少尿，每日尿量少于300毫升。于是进行了尿液电解质和重量渗透摩尔浓度的检查。问尿量减少的鉴别诊断是什么？在该病例中如何应用实验室的结果在多种可能性中进行判断？

讨论

在尿量减少的病人中，应考虑两种主要的诊断：⑴肾脏的血流量减少，通常称为肾前性氮血症；⑵急性肾小管损伤，通常因急性肾小管的损害（通常是“急性肾小管坏死”）而致。在本病例中，病史与以上任何一种诊断都相符。

肝硬化常与大多数肾小球所在之肾脏的外周部位的血容量减少有关，这将使肾脏功能减弱，被称作“肝肾综合症”。在任何肾前氮血症中，肾脏都试图通过肾素的产生，最后肾上腺素的分泌来调节血流量，这将引起量大程度的钠滞留。血容量的减少导致ADH的分泌，使尿液浓缩。

但是在急性肾小管坏死（ATN）中，肾小管内源性的改变使其无法对任何一种激素作出反应。ATH的常见病因是休克和药物对肾小管的损害，包括氨基糖  和诸如万古霉素等。最初的典型表现是肾脏对ADH 失去反应，自由水消除率下降至零，导致尿液的重量渗透摩尔浓度接近血的浓度。出于近曲小管不能对钠进行重吸收，因此钠的排泄在24小时内升高。如果肾上腺素在此之前就已升高的话，远曲小管对钠的重吸收下降，可导致48-72小时内尿钠的排泄降低。

在最初的检查中，低尿钠的排泄为临床医生提示了肾前性氮血症的存在。但是，此病案的低自由水清除率提示了急性肾小管坏死。次日，尿量仍然很少，但尿钠的排泄升高，病人继续出现少尿现象，最终需要进行血液透析约一个月，直至其肾功能改进到不需要透析为止。病人的肾功能再没能恢复到正常。该病例向我们显示了自由水清除率提示早期 ATH的重要性。

病例9----少尿的评估

74岁男性，有胰岛素依赖型糖尿病、高血压和“心脏问题”病史，在一月下旬因肠穿孔而做急诊手术修复，进行了回肠切开。病人住进重症监护室，至三月上旬转入普通病区，并开始进食。三月十五日，当发现血清磷偏低时，开始给病人补磷。三月十九日因高血钾症而向临床病理学家咨询，因高血钾而停止了补磷。病人的肾功能继续恶化，三月二十五日再次咨询病理学家，于是建议进行尿电解质和重量渗透摩尔浓度的检测。25日的尿液尿素氮结果是315mg/dl。临床鉴别诊断为总性肾小管坏处，脱水，或肾上腺功能不全。问：基于以下结果，哪一诊断最可能？尿液重量渗透摩尔浓度有什么临床意义？病人需进一步作哪些检查？

讨论

该病例中的血清钠的下降和血清钾的升高使临床医生怀疑病人有肾上腺功能不全。本病案中因钠从尿中丢失，导致血容量下降，BUN/Cr比值升高，这种情况可造成肾前氮血症的临床表现。上面所说到的三种异常均可导致尿量减少。起初，基于血清化验的结果，我们建议进行尿液电解质和重量渗透摩尔浓度的检测以进一步评估每一种异常的可能性。

在ATH中，肾脏不能保留钠或浓缩尿液，在此病例中这两种情况都ā存在。在肾上腺功能不全中，从肾脏丢失钠可导致脱水，因此尿钠应该升高，然而低尿钠排除了这一可能。由此推断，本病例诊断的最大可能性是肾前性氮血症。

在这一诊断中，临床医生遇到的最大困难是相对偏低的尿液渗透摩尔浓度。大多数正常人在ADH的作用下对水的最再大重吸收应是有能力产生更为浓缩的尿液的。回顾尿液的正常成分对于解释本病例之结果大有帮助，记住，尿液通过肾小管时，大多数电解质被重吸收，而诸如尿素等的废物则浓缩于尿中。当尿液到达集合管（ADH作用之处）时，溶质大多为尿素，其次是钠和肌酐。当ADH致水分重吸收时，总溶质浓度升高，尤以尿素最浓。

本例的病人尿液的尿素氮仅为315mg/dl，转换为重量渗透摩尔浓度则是112mosm/kg。正常情况下，尿液的平均BUN/Cr比值约为10-15/L（在mg/dl单位下）。该病人的比值小于1.5/L。这一偏低结果是因与手术相关的极度营养不良和脱水所致。病人术后慢慢才开始进食，这导致了蛋白质从体内丢失，而手术中的回肠切开导致钠和水的丢失。

我们建议检测大便的容量、重量渗透摩尔浓度和电解质浓度以记录每一种丢失。大便（回肠切开术）的丢失约为每天1.5升，其钠的浓度为78mmol/L。给病人点滴正常的生理盐水可补回身体总的丢失及估计的缺差，5天便使所有的结果得以平衡。

从以上各病例中所提到的重量渗透摩尔浓度的使用情况可见，重量渗透摩尔浓度的测量可提供其他方法所不能提供的信息。虽然在一些适合的条件下该指标可作为常规检查，而对于另一些病人来说，这一指标在急诊方面的应用也同样是非常重要的。如果医院已开展了毒物摄入筛选试验的话，重量渗透摩尔浓度的急诊检查应被列入低分子量毒素快速筛选试验中。对于神经外科手术病人的治疗，通常需要计算出渗透间隙以监测甘露醇疗法，用这两项指标用来保证用药剂量的准确性以防中毒。重量渗透摩尔浓度还可用作对于血清钠改变或尿量异常的病人的评估，因为重量渗透摩尔浓度可提供一个有关尿液溶质浓度的更为准确的结果，所以它被视为较离子强度或比重更好的指标。在我的实验室里，大约80%的重量渗透摩尔浓度检查是作为急诊来进行的。在标本收集后的短时间内进行渗透摩尔浓度的检测可减少由于挥发性物质或渗透活性物在体外的代谢所带来的误差。出于新型的仪器所需的标本量小，且操作简便，能快速提供结果，我相信在任何一个医疗单位，急诊科都会遇到上面所提到的情况，因此都应建立重量渗透摩尔浓度的急诊检测。