前言
近十年来，免疫疗法通过抗程序性死亡蛋白1（anti-PD-1）、程序性死亡配体1（anti-PD-L1）和抗细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（anti-CTLA-4）的单克隆抗体（mAbs）在抗癌治疗中取得了革命性进展。然而，部分患者对这些治疗无反应或产生耐药性。根据肿瘤免疫浸润程度，某些高免疫浸润的“热肿瘤”对免疫检查点抑制剂反应良好，而低免疫浸润的“冷肿瘤”则难以奏效。尽管通过联合化疗、放疗或其他免疫疗法尝试将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”，但仍需更深入地了解肿瘤微环境的免疫状态，并探索调节免疫功能的新方法。

除了阻断共抑制通路（如CTLA-4和PD-1），激活共刺激通路以增强抗肿瘤免疫反应成为新的研究方向。其中，针对肿瘤坏死因子受体超家族（TNFRSF）成员的激动剂抗体备受关注，包括4-1BB、OX40、CD27和糖皮质激素诱导的TNFR相关基因（GITR）。研究表明，GITR激活可增强效应T细胞功能并抑制调节性T细胞（Treg）的免疫抑制活性。

GITR和GITRL的表达
GITR（TNFRSF18/CD357/AITR）是TNFR超家族的1型跨膜蛋白，与OX40、CD27、CD40和4-1BB同属一类。人GITR在CD4+CD25+FoxP3+Tregs上高表达，在初始和记忆性T细胞上低表达。在CD8+和CD4+效应T细胞激活过程中，GITR表达迅速上调，并在激活的Tregs上达到最高水平。GITR也在自然杀伤细胞（NK）、B细胞、巨噬细胞和树突状细胞上低表达，并可通过激活上调，尤其在NK细胞上。

GITRL (AITRL) 是一种 II 型跨膜蛋白，是糖皮质激素诱导的 TNFR 相关蛋白 (GITR) 的配体，通常以三聚体形式存在，也可形成单体或其他多聚体。GITRL主要由活化的抗原提呈细胞（如巨噬细胞、B细胞、树突状细胞和内皮细胞）表达。值得注意的是，GITR和GITRL的表达不仅限于造血细胞，GITR在表皮角质形成细胞和破骨细胞前体细胞上也有表达，而GITRL在内皮细胞中受I型干扰素（IFN）诱导表达。

最近研究发现，SECTM1A是GITR的另一种内源性配体，它既是跨膜蛋白又是分泌蛋白。在小鼠中，SECTM1A可同时激活GITR和CD7，但其具体功能尚待明确。

GITR的信号通路及功能
GITR与TNFR家族其他成员一样，可作为共刺激受体，成为增强免疫治疗的潜在靶点。GITR通过结合TNF配体并招募TNF受体相关因子（TRAFs）激活核因子-κB（NF-κB）通路，从而上调Bcl-xL等促生存分子表达，减少T细胞凋亡并促进其存活。

在外周，GITRL或激动剂抗体通过T细胞受体（TCR）刺激增强传统T细胞的活化，诱导IL-2和IFN-γ表达，上调CD25并促进细胞增殖。此外，GITR共刺激可增强CD8+T细胞的细胞毒性，并促进骨髓CD8+记忆T细胞存活。

尽管GITR在Treg细胞中高表达，但其功能更为复杂。GITR信号（尤其是激动剂单抗介导的）可通过降低效应T细胞对Treg抑制的敏感性或直接抑制Treg功能来增强抗肿瘤免疫。长期过度刺激GITR/GITRL轴可能促进Treg扩增和激活，而GITR共刺激还促进常规T细胞产生IL-10，有利于CD4+T细胞向Th2和Treg分化。这些发现表明GITR在Th和Treg细胞间发挥平衡作用。

GITR在NK细胞中的作用尚不明确。总体而言，GITR通过激活效应T细胞并降低其对Treg抑制的敏感性，增强抗肿瘤活性。

GITR单抗的抗肿瘤活性
近年来，GITR作为药物靶点备受关注。激动剂单抗激活GITR可增强免疫反应和炎症反应，从而增强抗肿瘤效果。相反，GITR抑制剂会抑制T细胞活化和免疫应答。因此，GITR激动剂单抗被开发为抗肿瘤药物。

在肿瘤模型中，GITR单抗的抗肿瘤活性主要依赖于增强CD8+和CD4+效应T细胞活性，以及抑制和耗竭肿瘤浸润Tregs。GITR在肿瘤细胞中不表达，但在多种人类癌症（如肺癌、肾细胞癌、头颈部癌和黑色素瘤）的肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）上表达。

GITR单抗DTA-1在多个小鼠肿瘤模型（如黑色素瘤、宫颈癌）中显示出显著的抗肿瘤活性，增强CD8+和CD4+T细胞增殖和细胞因子分泌。研究表明，GITR激动剂还可通过增强细胞代谢支持CD8+T细胞效应功能和增殖。CD8+和CD4+T细胞在肿瘤排斥反应中起关键作用。DTA-1治疗可诱导大量分泌IFN-γ的CD4+和CD8+T细胞浸润，但其抗肿瘤效果依赖于IFN-γ的存在。此外，DTA-1通过GITR促进产生IL-9的CD4+T细胞分化，增强免疫介导的肿瘤反应。

GITR触发后，Treg活性和数量的减少是抑制肿瘤生长的重要机制。这种减少可通过Treg特异性抗体依赖性细胞毒性（ADCC）实现，即GITR+Tregs被肿瘤中的髓细胞和NK细胞识别和杀伤。在肾癌、结直肠癌和肝癌中，GITR在肿瘤浸润Treg中的表达更高。Treg在肿瘤中的减少可能与其FoxP3表达降低或转化为激活的T细胞有关。然而，有研究表明DTA-1主要通过耗竭而非转化Treg来增强抗肿瘤效果。

临床研究显示，GITR单抗治疗后，CD8+和CD4+高表达的肿瘤（如肺癌、肾癌和黑色素瘤）反应更佳。此外，瘤内注射比静脉注射更能有效抑制肿瘤生长，并诱导全身抗肿瘤免疫反应。

GITR单抗联合免疫调节疗法
GITR与其他共刺激分子协同作用可增强T细胞激活和抗肿瘤效果。抗PD-1与GITR激动剂单抗联合治疗在卵巢癌和乳腺癌小鼠模型中显著延长生存期，刺激IFN-γ分泌的常规T细胞，并抑制Tregs和髓系来源的抑制细胞。联合疗法成功恢复CD8+T细胞活性，并以CD226依赖的方式诱导前体效应记忆T细胞增殖。此外，GITR单抗联合化疗或放疗也显示出持续的抗肿瘤效果。

在结肠癌和纤维肉瘤小鼠模型中，GITR单抗与抗CTLA-4联合治疗使80%的肿瘤产生反应，减少肿瘤内Treg并刺激CD8+T细胞。GITR与OX40激动剂联合使用在CT26荷瘤小鼠中表现出协同抗肿瘤作用，但其毒性可能限制临床应用。

GITR单抗与疫苗联合应用在宫颈癌和黑色素瘤中显示出协同抗肿瘤效果。此外，疫苗、GITR单抗与化疗（吉西他滨）联合治疗可减少肿瘤抑制环境并诱导持久的记忆免疫反应。

总之，GITR激动剂单抗在临床前模型中显示出显著的抗肿瘤活性，尤其是DTA-1单抗通过增强CD8+和CD4+T细胞功能、减少Treg活性（尤其是通过ADCC）发挥抗肿瘤作用。此外，GITR激动剂单抗与其他免疫调节疗法联合使用可显著增强抗肿瘤效果。

展望
GITR作为共刺激受体，是增强免疫治疗效果的潜在靶点。临床前研究表明，GITR激活可增强CD8+和CD4+效应T细胞活性并减少肿瘤浸润Tregs。尽管GITR单抗在I/II期临床试验中作为单一疗法效果有限，但与PD-1阻断剂联合使用可能通过逆转CD8+T细胞耗竭发挥协同抗肿瘤作用。目前，多项临床研究正在进行中，期待GITR刺激疗法在联合治疗中取得进一步突破。